1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥65岁；②高血压和（或）糖尿病；③规律服用5种及以上药品；④长期服用高警示药品包括治疗窗窄的药品，如华法林、苯妥英、甲氨蝶呤等；⑤近期出现药品不良反应或药物治疗效果不满意；⑥服药依从性差。符合以上条件①②及③ －⑥中任意1项的均可纳入。病例选择与分组：纳入甘泉街道和曹杨街道社区卫生服务中心2018年12月至2019年12月收治的相关患者164例，随机分为研究组（81例）和对照组（83例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 方法

我院药剂科的6位临床药师每周抽3个半天的工作日到2家社区卫生服务中心，主要针对老年人的高血压、糖尿病用药问题为研究组患者提供居家药学服务，包括建立个体服务档案，记录患者的用药史及列出当前使用药物和保健食品的清单，临床药师根据其用药情况，采用欧洲医药保健网（PCNE）分类系统对其用药相关问题（DRPs）进行“一对一”干预和用药指导，该系统主要包含问题（Ｐ）、原因（Ｃ）、计划干预（Ｉ）、计划干预的接受（Ａ）、DRPs状态（Ｏ）五部分，每部分均包含二级目录。在分析DRPs时，通过PCNE分类系统依次分析每部分，并对相应内容进行勾选，实现对DRPs的定性和定量研究，需注意，1例患者可能同时存在多条 DRPs。同时对服用保健食品产生相关问题的患者也进行干预，并教育患者改善不良的生活方式（如抽烟、饮酒、熬夜等）。并 对 服 药 依 从 性 较 差 [Ｍorisky服药依从性量表（MMAS-8）评分＜６分]的患者进行干预。临床药师服务结束后，社区卫生服务中心医师可对临床药师提出的建议进行反馈。同时，社区卫生服务中心配备1名社区药师协助相关工作。患者首次入组后，分别于第 4，16，28周对其进行随访。

1.3 观察指标

血压、血糖：首次入组和每次随访时记录高血压患者的血压达标[＜140／90ｍｍHg](1ｍｍHg＝0.133kPa]情况，以及评估糖尿病患者的血糖控制[空腹血糖（FBG）4.4～7.0ｍｍmol／Ｌ，且糖化血红蛋白（HbA1c）＜7％）]情况。服药依从性：由 2名医学英语专业人员分别将英文版 MMAS-8翻译成中文，随后进行讨论；再由1名医学英语专业人员回译为英文，比较其与原版的准确性；最后经过调整，得到最终版本。该量表包含8个问题(见表2)，其中问题1~7均以回答“是”计0分，“否”计1分；问题8回答总是、经常、偶尔、几乎不、从不时分别计0,0.25，0.5，0.75，1分。总分<6分表明依从性差，6~8分表明依从性为中等，8分表明依从性良好。

1.4 统计学处理

采用 SPSS26.0统计学软件分析。计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以率(%)表示，行X²检验；相关性行 Pearson分析。检验水准 α＝0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

结果见表3至表8。两组患者各时间点的 MMAS-8评分、收缩压、舒张压及HbA1c 、FBG水平均满足正态分布。MMAS-8评分与舒张压、HbA1c 、FBG呈中度负相关（r分别为-0.646，-0.588，-0.517，P<0.01）,与收缩压呈低度负相关（r为-0.451，P<0.01）。

2019年，中国医院协会药事专业委员会发布的《医疗机构药学服务规范》，明确了居家药学服务的概念，即“医疗机构为患者居家药物治疗提供个体化、全程、连续的药学服务和健康知识普及，开展用药评估、用药教育，帮助患者提高用药依从性，保障药品贮存和使用安全、合理，进而改进治疗结果”。本研究结果表明，与对照组相比，研究组高血压和（或）糖尿病患者的血压和（或）血糖水平均显著改善。干预第4周时研究组的HbA1c 水平与干预前比较无显著差异，可能原因为HbA1c水平反映的是近2~3个月的血糖控制情况，较滞后。已有研究表明，改善患者依从性是高血压与糖尿病管理的主要目标。本研究中，研究组患者干预后各时间点的服药依从性较对照组明显改善。中文版MMAS-8在高血压及糖尿病患者中均有良好的信度、效度，本研究中，研究组患者干预后4，16，28周的MMAS-8评分均显著高于对照组。

临床药学强调“以患者为中心”，由药师主导的药学服务愈发重要。随着人口老龄化的加剧，居家药学服务的需求激增。2019年，中国医院协会药事专业委员会发布《医疗机构药学服务规范》，对居家药学服务进行了指导，旨在改善慢病治疗结局。目前，我国的居家药学服务尚处初级阶段，仍需探索统一、成熟的规范化服务模式和体系。同时，临床药师还须加强自身学习和培训，提高专业水平，结合自身实际情况及在基层医疗机构服务患者的过程中发现问题，及时更新并完善服务内容，同时也可充分利用现代化的信息技术，拓宽药学服务、合理用药宣教、提高服药依从性、用药指导等途径，重点加强老年患者、慢病患者的用药管理，保障用药安全。

本研究不足之处在于HbA1c目标值定为＜7%，但在指南中，更严格的HbA1c目标值为≤6.5%。后续研究中可扩大研究样本量，进行由 HbA1c值划分的糖尿病控制水平（良好、一般、差）的亚组分析。同理，也可进行更细化的高血压水平（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）的亚组分析。